各縣（市）人力資源和社會(huì)保障局、各有關(guān)單位： 

　　為貫徹《合肥市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見(jiàn)》（合政〔2016〕15號(hào)）的精神，經(jīng)市政府法制辦依法登記，登記號(hào)為“HFGS-2016-17”?，F(xiàn)就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入我市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理的相關(guān)工作提出如下試行意見(jiàn)： 

　　一、納入醫(yī)保定點(diǎn)的范圍 

　　符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可自愿向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交申請(qǐng)。經(jīng)評(píng)估通過(guò)后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。 

二、收住對(duì)象享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件 

已入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：參保人員），符合下列范圍，并經(jīng)鑒定達(dá)到護(hù)理依賴(lài)程度和大部分護(hù)理依賴(lài)程度的參保人員，從鑒定的下月起在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可以享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

　　（一）范圍： 

　　1、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦外傷后、嚴(yán)重顱內(nèi)感染后等）致殘，病情穩(wěn)定不需要搶救的患者； 

　　2、老年癡呆癥患者； 

　　3、截癱無(wú)手術(shù)或其他治療指征的臥床患者； 

　　4、植物人； 

　　5、腦癱患者； 

　　6、手術(shù)后病情穩(wěn)定，但仍需住院護(hù)理的老年病人； 

　　7、各種老年慢性疾病等，雖然病情穩(wěn)定，但需要住院護(hù)理的老年病人； 

　　8、臨終關(guān)懷患者。凡是在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平條件下，無(wú)明確治療手段，無(wú)法控制病情進(jìn)展者，經(jīng)患者法定監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)即視為臨終關(guān)懷患者。 

（二）醫(yī)療護(hù)理依賴(lài)程度 

護(hù)理依賴(lài)程度參照國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局布的《職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)分為護(hù)理依賴(lài)、大部分護(hù)理依賴(lài)和部分護(hù)理依賴(lài)。以下生活自理范圍五項(xiàng)均需護(hù)理者為護(hù)理依賴(lài)；五項(xiàng)中三項(xiàng)及以上需要護(hù)理者為大部分護(hù)理依賴(lài)。生活自理范圍主要包括：①進(jìn)食；②翻身；③大、小便；④穿衣/洗漱；⑤自主行動(dòng)等五項(xiàng)。 

三、醫(yī)療護(hù)理對(duì)象的審核確定 

已入住的參保人員由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，填寫(xiě)《參保人員入院評(píng)估表》（見(jiàn)附件一），并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)行護(hù)理依賴(lài)程度鑒定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織相關(guān)專(zhuān)家到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)集中鑒定。 

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對(duì)在院的參保人員治療護(hù)理效果進(jìn)行階段評(píng)價(jià)，并如實(shí)填寫(xiě)《住院參保人員階段評(píng)價(jià)表》（見(jiàn)附件二）。對(duì)病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、符合出院條件的參保人員必須及時(shí)辦理出院手續(xù)；對(duì)病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或者加重的參保人員，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院，以免延誤救治。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)跟蹤評(píng)估、監(jiān)督管理。 

四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法 

（一）參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中：不包括床位、生活護(hù)理等養(yǎng)老費(fèi)用。在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇期間，不再享受門(mén)診特殊病待遇。統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)）暫按二級(jí)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年計(jì)算一次門(mén)檻費(fèi)。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。 

（二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日費(fèi)用定額與其結(jié)算，床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)暫定為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的為80元/日；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的為40元/日。年住院費(fèi)用總額不得超過(guò)按編制床位計(jì)算的最高限額。最高限額由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理情況，通過(guò)協(xié)議確定。 

對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，在定額標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的按月?lián)?shí)撥付，年終結(jié)算。超支部分，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 

（三）在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)死亡的臨終關(guān)懷的參保人員，在年終結(jié)算時(shí)按照每人15天，床日費(fèi)用的50%的標(biāo)準(zhǔn)，給予定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一次性補(bǔ)助。補(bǔ)助費(fèi)用不納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的年最高限額。 

（四）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的門(mén)診部納入醫(yī)保定點(diǎn)后，入住的參保人員按照城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診和城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診待遇執(zhí)行。 

五、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)以及相應(yīng)的處罰條款。協(xié)議有效期一般為2年，任何一方違反協(xié)議，雙方均有權(quán)解除協(xié)議，但應(yīng)提前3個(gè)月通知對(duì)方，同時(shí)告知參保人員。 

　　（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)出院病歷及費(fèi)用清單的審核檢查，對(duì)符合結(jié)算規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用按月及時(shí)結(jié)付，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。 

　?。ㄈ┒c(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，經(jīng)鑒定不符合醫(yī)療護(hù)理對(duì)象資格的患者發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；對(duì)患者要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。對(duì)病情復(fù)雜、治療要求較高、應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對(duì)經(jīng)過(guò)護(hù)理治療后達(dá)不到住院指征的患者，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。 

　?。ㄋ模┒c(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的床位開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理工作，合理控制規(guī)模，讓醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，新增核定床位應(yīng)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療護(hù)理人員和養(yǎng)老人員，將醫(yī)療護(hù)理區(qū)和生活護(hù)理區(qū)物理隔離，分別設(shè)置，分開(kāi)管理。 

　?。ㄎ澹┒c(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專(zhuān)職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。 

　　（六）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期或不定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督管理，如有違規(guī)行為按協(xié)議有關(guān)約定處理。 

　　六、市屬各縣（市）可參照本試行意見(jiàn)執(zhí)行。 

　　七、本試行意見(jiàn)從發(fā)文之日起施行，有效期5年。 

                                                                        合肥市人力資源和社會(huì)保障局 

                                                                               2016年3月11日