1、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦外傷后、嚴(yán)重顱內(nèi)感染后等）致殘，病情穩(wěn)定不需要搶救的患者； 

　　2、老年癡呆癥患者； 

　　3、截癱無手術(shù)或其他治療指征的臥床患者； 

　　4、植物人； 

　　5、腦癱患者； 

　　6、手術(shù)后病情穩(wěn)定，但仍需住院護理的老年病人； 

　　7、各種老年慢性疾病等，雖然病情穩(wěn)定，但需要住院護理的老年病人； 

　　8、臨終關(guān)懷患者。凡是在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平條件下，無明確治療手段，無法控制病情進展者，經(jīng)患者法定監(jiān)護人申請即視為臨終關(guān)懷患者。 

（二）醫(yī)療護理依賴程度 

護理依賴程度參照國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局布的《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)分為護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴。以下生活自理范圍五項均需護理者為護理依賴；五項中三項及以上需要護理者為大部分護理依賴。生活自理范圍主要包括：①進食；②翻身；③大、小便；④穿衣/洗漱；⑤自主行動等五項。 

三、醫(yī)療護理對象的審核確定 

已入住的參保人員由定點機構(gòu)進行初審，填寫《參保人員入院評估表》（見附件一），并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，進行護理依賴程度鑒定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織相關(guān)專家到定點機構(gòu)集中鑒定。 

定點機構(gòu)應(yīng)每月對在院的參保人員治療護理效果進行階段評價，并如實填寫《住院參保人員階段評價表》（見附件二）。對病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、符合出院條件的參保人員必須及時辦理出院手續(xù)；對病情無明顯好轉(zhuǎn)或者加重的參保人員，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院，以免延誤救治。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時跟蹤評估、監(jiān)督管理。 

四、醫(yī)療費用結(jié)算辦法 

（一）參保人員在定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中：不包括床位、生活護理等養(yǎng)老費用。在定點機構(gòu)享受醫(yī)保待遇期間，不再享受門診特殊病待遇。統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）暫按二級級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年計算一次門檻費。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)進行結(jié)算。 

（二）定點機構(gòu)的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按床日費用定額與其結(jié)算，床日費用定額標(biāo)準(zhǔn)暫定為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的為80元/日；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的為40元/日。年住院費用總額不得超過按編制床位計算的最高限額。最高限額由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點機構(gòu)的醫(yī)保管理情況，通過協(xié)議確定。 

對定點機構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，在定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的按月?lián)崜芨叮杲K結(jié)算。超支部分，由定點機構(gòu)承擔(dān)。 

（三）在定點機構(gòu)死亡的臨終關(guān)懷的參保人員，在年終結(jié)算時按照每人15天，床日費用的50%的標(biāo)準(zhǔn)，給予定點機構(gòu)一次性補助。補助費用不納入定點機構(gòu)的年最高限額。 

（四）養(yǎng)老機構(gòu)獨立設(shè)置的門診部納入醫(yī)保定點后，入住的參保人員按照城鎮(zhèn)職工普通門診和城鎮(zhèn)居民普通門診待遇執(zhí)行。 

五、定點機構(gòu)的管理 

　　（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定與定點機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)以及相應(yīng)的處罰條款。協(xié)議有效期一般為2年，任何一方違反協(xié)議，雙方均有權(quán)解除協(xié)議，但應(yīng)提前3個月通知對方，同時告知參保人員。 

　?。ǘ┽t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點機構(gòu)的實時監(jiān)控，加強對出院病歷及費用清單的審核檢查，對符合結(jié)算規(guī)定的住院醫(yī)療護理費用按月及時結(jié)付，對不符合規(guī)定的費用不予支付。 

　　（三）定點機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，經(jīng)鑒定不符合醫(yī)療護理對象資格的患者發(fā)生的醫(yī)療護理費用醫(yī)療保險基金不予支付；對患者要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得將費用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個患者。對病情復(fù)雜、治療要求較高、應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療；對經(jīng)過護理治療后達不到住院指征的患者，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)。 

　?。ㄋ模┒c機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護理工作，合理控制規(guī)模，讓醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量，新增核定床位應(yīng)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療護理人員和養(yǎng)老人員，將醫(yī)療護理區(qū)和生活護理區(qū)物理隔離，分別設(shè)置，分開管理。 

　?。ㄎ澹┒c機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專職醫(yī)療保險管理人員，加強醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。 

　?。┽t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將定期或不定期對定點機構(gòu)服務(wù)和管理情況進行監(jiān)督管理，如有違規(guī)行為按協(xié)議有關(guān)約定處理。 

　　六、市屬各縣（市）可參照本試行意見執(zhí)行。 

　　七、本試行意見從發(fā)文之日起施行，有效期5年。 

                                                                        合肥市人力資源和社會保障局 

                                                                               2016年3月11日